よもぎ庵　よもぎ蒸し用品 FAX　注文書

ご注文　FAX　：　092-592-7850　 ご注文年月日 　平成　　　　　年　　　　　　月　　　　　日

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品名
数量
単価
金額
よもぎ蒸しお試しパック(初回1つのみ）
2500
マント：色（　　　　　　　）・サイズ( 普通 ・ 大 )
普通7800 ・ 大8800
取替え用布カバー：色（　　　　　　）
800
よもぎ蒸しセット一式
色の系統（　　　　　　)・パックの種類(　　　　　　　　）
68000
(送料込み)
送料

合計金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 
※ご注文の前にご確認ください。 ●パックの種類は冷え・ストレス・水太り・美肌より1つお選び下さい
●セットの色はよもぎ色・ピンク色・アイボリー色の系統よりお選び下さい
●マントの色について　ピンク・よもぎ色・アイボリー・水色・赤茶色･ボルドーよりお選び下さい
　※大サイズは　ピンク・よもぎ・アイボリーのみのお色となります。
●布カバーの色について　ピンク･よもぎ色･クリーム・サーモン･チョコよりお選び下さい
<お届けに関して>※日時指定は注文日より3日以降先でご指定下さい。初回お試しパックは郵送のため日時指定を承れません。
配達希望日　：　　　　　月　　　　　　日
時間指定　：　　指定なし　・　午前中　・　12〜14時　・　14〜16時　・　16時〜18時　・　18時〜20時　・　20時〜21時
<お支払い方法>　　　いずれかに○をつけてください。
　　　　１・　郵便振替　（手数料当院負担）　：　商品に振込用紙を同封いたします　
　　　　２・　ぱるる口座振込み　：　郵便局　　14390-43309961　名義）　ヒラヌマ　タカシ
　　 　３・　銀行振込み　：　イーバンク銀行　ロック店(店番号202) 普通) 5003406　名義) ヨモギアン　
　　　４・　代金引換　：　代引き手数料　別途350円加算させていただきます
<その他コメント等>